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Amiloidose e o Fígado

Dr. Stéfano Gonçalves Jorge

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Introdução

   A amiloidose é uma doença rara (afeta oito em cada 1 milhão de pessoas), progressiva e geralmente incurável, que ocorre quando há acúmulo, ao redor dos vasos sangüíneos, de pedaços de proteína dobrados em uma configuração altamente estável (em folhas de pregueamento "beta"). Essas proteínas são produzidas na medula óssea em conseqüência a uma série de doenças, o que torna a amiloidose não uma doença em si, mas uma manifestação de outra doença.


Modelo estrutural da proteína amilóide. Aqui estão representadas 4 folhas paralelas.
Sunde M, Serpell LC, Bartlam M, Fraser PE, Pepys MB, Blake CCF J Mol Biol 1997 Oct 31;273(3):729-739

   Como essas proteínas (que variam de acordo com a causa) são muito estáveis, vão se depositando em um ou mais órgãos, podendo comprometer o seu funcionamento e, em casos mais graves, morte. Os órgãos mais afetados são o coração, rins, trato gastrintestinal e sistema nervoso central, mas pode afetar também língua, músculos, pele, ligamentos, articulações, baço, pâncreas e, claro, o fígado. A amiloidose ocorre com a mesma freqüência em homens e mulheres, geralmente após os 40 anos de idade e, se não tratada a causa, evolui para o óbito em 1 a 2 anos após o diagnóstico (mas depende muito da causa e gravidade da doença).

Tipos de Amiloidose

   Há três tipos principais de amiloidose, a primária, a secundária e a genética.

   A amiloidose primária (AL) é a mais comum, aonde a proteína amilóide é um fragmento da cadeia leve de imunoglobulinas (proteínas que fazem parte do sistema imunológico), que é produzida em excesso por células imunológicas. Geralmente está associada a uma doença da medula óssea, o mieloma múltiplo. O acúmulo de amilóide geralmente afeta o coração, rins, pulmões, pele, língua, nervos e intestino.

   Na amiloidose secundária (AA), a proteína depositada é chamada de amilóide sérico A e é uma proteína produzida pelo fígado em resposta a processos inflamatórios. Por esse motivo, essa amiloidose é observada em pessoas portadoras de doenças inflamatórias sem tratamento adequado por mais de uma década, especialmente doenças inflamatórias intestinais (Crohn e retocolite ulcerativa), artrite reumatóide, osteomielite, tuberculose, hanseníase e outras doenças.

   A amiloidose hereditária é muito rara e ocorre quando uma mutação genética leva a produção de uma proteína amilóide (transtiretina, proteína beta-amilóide P, apolipoproteína A1, procalcitonina e beta-2-microglobulina). A identificação da proteína envolvida é importante para prever suas possíveis complicações, tratamento precoce e risco de transmissão para os filhos.

Sintomas

   Como as proteínas amilóides só foram identificadas recentemente, os estudos sobre sintomas da amiloidose tratam todas como uma proteína só. Com o avanço nos próximos anos, poderemos diferenciar mais adequadamente os sintomas dependendo da causa.

Sinais e Sintomas da Amiloidose

Primária

Doença cardíaca e arritmia

Doença renal, incluindo insuficiência

Distúrbios gastrintestinais, como perfuração, sangramento, dismotilidade e obstrução

Aumento do fígado (hepatomegalia)

Redução na função do baço

Insuficiência da adrenal e outras glândulas

Neuropatia, levando a impotência, problemas gastrintestinais e hipotensão ortostática (quando se levanta rapidamente)

Síndrome do túnel do carpo

Alterações neurológicas, como espessamento, mudança de cor, púrpura ao redor dos olhos

Aumento na língua, dificuldade respiratória e apnéia noturna

Doenças pulmonares

Inchaço nas articulações dos ombros

Facilidade de sangramento

Secundária

Doença renal, incluindo insuficiência (causa do óbito em 40-60% dos casos)

Aumento do fígado (hepatomegalia)

Aumento do baço (esplenomegalia)

Doenças cardíacas (mais leve que nas outras amiloidoses)

Hereditária

Distúrbios do sistema nervoso

Distúrbios gastrintestinais, como diarréia e perda de peso

Doenças cardíacas

Doença renal

   Em geral, a pessoa tem queixas antigas de fadiga, perda de peso, edema (inchaço) nas pernas e falta de ar antes do diagnóstico. Podem ainda apresentar sensibilidade diminuída nos dedos, diarréia, empachamento após alimentação, aumento na espessura da língua e tonturas ao se levantar.

   O fígado costuma estar aumentado (hepatomegalia) pela deposição dos amilóides, mas isso raramente chega a prejudicar a sua função. Algumas vezes surge ascite, mas ela também está associada a insuficiência do coração e perda de (outras) proteínas pelos rins (síndrome nefrótica).

Diagnóstico

   Após a suspeita clínica, pode ser realizada a pesquisa de amilóides de cadeia leve no sangue ou urina, que serve como exame de rastreamento. Depois disso, são realizadas biópsias de gordura subcutânea, mucosa retal e/ou medula óssea para confirmação diagnóstica. Em alguns casos, é necessária a coleta de biópsia do órgão afetado. Essas biópsias mostrarão o acúmulo da proteína amilóide.


Biópsia renal corada com vermelho Congo, mostrando o aspecto "fluorescente" da proteína amilóide.

   No fígado, além da hepatomegalia observável ao exame físico e de imagem, a biópsia revela birrefringência esverdeada no espaço de Disse após coloração com o vermelho Congo e atrofia hepatocelular (por redução do transporte de nutrientes e oxigênio). Como geralmente há alteração de coagulação (anormalidades vasculares, plaquetopenia, redução de fatores IX e X que se ligam às proteínas amilóides), não recomenda-se a realização de biópsia do fígado.

Tratamento

   Não há cura para a amiloidose. Os objetivos do tratamento, a partir do diagnóstico, são reduzir ou diminuir a produção do amilóide, eliminar depósitos, aliviar ou curar a doença de base e tratar as complicações decorrentes pelos depósitos nos órgãos acometidos.

   Diversas drogas estão sendo utilizadas em situações específicas, como melfalan, prednisona, colchicina, talidomida, dexametasona e outros, mas com resultados limitados.

   No caso da amiloidose hereditária com produção de transtiretina, por exemplo, essa proteína causa lesões neurológicas e cardíacas fatais, mas é produzida no fígado e a realização de transplante hepático é capaz de prevenir essas complicações.

   Em casos selecionados, a quimioterapia seguida de transplante autólogo de células-tronco da medula óssea traz bons resultados.

Bibliografia

  • Habib, A e Neuschwander-Tetri, BA em Friedman, SJ, McQuaid, KR e Grendell, JH. Current Diagnosis & Treatment in Gastroenterology, Second Edition, McGraw Hill, 2003

  • Scheuer PJ, Leftkowitch, JH; Liver Biopsy Interpretation. Saunders, 2000

  • Cannon JD, Pullen RL e Rushing JD Managind the Patient with Amyloidosis, Dermatol Nurs 16(3): 255-230, 234-235, 2004

Artigo criado em: 03/04/05
Última revisão: 03/04/05

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