A primeira biópsia hepática para fins diagnósticos
foi realizada em 1923. Desde então, a técnica tem sido modificada e, graças
à sua baixa morbidade e mortalidade, têm sido usada amplamente para diagnóstico
na área de Hepatologia. A análise histológia é fundamental no diagnóstico
de doenças como hemocromatose, hepatite
autoimune, colangite esclerosante e
cirrose biliar primária, sendo também necessária no estadiamento e controle
de tratamento das hepatites virais.
TÉCNICA
São descritas três técnicas, a saber,
percutânea, transjugular e laparoscópica, sendo que as duas últimas são
indicadas em pacientes com coagulopatia ou ascite, que não permitem a técnica percutânea.
Em relação à esta, opto por realizar a biópsia pelas vias mais seguras, a transtorácica e a subcostal (em casos de hepatomegalia), guiada por ultra-som
(permite acesso à uma faixa mais larga de parênquima hepático, reduz o
risco de punção de órgãos adjacentes, especialmente em crianças, e melhora
a escolha do local da punção).
Biópsia hepática percutânea
Utilizo
a seguinte técnica: os pacientes, em posição
supina, são submetidos a venóclise periférica com administração lenta de
soro glicosado a 5%. Após limpeza local e colocação de campo estéril, o
paciente recebe anestesia local com lidocaína com epinefrina 1:20.000 guiada
por ultra-som. A biópsia é realizada com agulha trucut 16G (que combina a
vantagem de baixo risco pelo menor calibre e no entanto fornece material
adequado ao exame histopatológico), também guiada. Após o procedimento, são
observados clinicamente, sendo aferidos pulso e pressão arterial de 15 em 15
minutos nas primeiras 2 horas e de 30 em 30 minutos nas 4 horas seguintes. Ao
final da observação (no mínimo 6 horas), são submetidos a novo exame ultra-sonográfico
a fim de detectar líquido livre na cavidade abdominal. O paciente somente é
dispensado se não apresentar instabilidade hemodinâmica, líquido livre
abdominal ou outras complicações.
Vídeo sobre o procedimento (em inglês)
Dependendo dos protocolos do serviço realizado, pode ser administrada sedação
prévia ao procedimento, com benzodiazepínico por via oral, ou a sedação logo
antes do procedimento (com benzodiazepínico e/ou fentanila). A analgesia
sistêmica (geralmente com peptidina) também pode ser realizada logo antes,
durante o procedimento e/ou após se houver dor. Cada uma dessas opções está
relacionada a vantagens e desvantagens técnicas e de conforto.
SEGURANÇA
A biópsia hepática percutânea é um procedimento seguro, sendo
descrita uma taxa de mortalidade variando entre 0,1 e 0,01%, incluindo pacientes
com neoplasias e insuficiência hepatocítica com distúrbios da coagulação.
De fato, a principal causa de mortalidade relacionada ao procedimento é a
hemorragia, que se apresenta clinicamente nas primeiras 6 horas após a biópsia
(mas há estudo sugerindo que a hemorragia precoce ocorreria na primeira hora e
que a alta seria segura após 1 hora). A dor é freqüente, mas geralmente bem
tolerada e localiza-se principalmente no local da punção e no ombro direito. A morbidade é baixa, sendo a mais comum dor
intensa (1,5 a 3,0%), hemorragias subclínicas (0,35-1,6%) e punção de órgãos adjacentes (0,01 a 0,1%). São
considerados como fatores de risco no procedimento a experiência do médico, a
técnica utilizada (preferencialmente guiada por ultra-som) e o número de
passagens (ou tentativas).
A biópsia hepática percutânea guiada por
ultra-som é portanto segura em pacientes selecionados, ou seja, excluídos
aqueles com condições que aumentem o risco de hemorragia (6 a 10 vezes), a
saber, encefalopatia, ascite, insuficiência hepatocítica com icterícia severa
e evidência de obstrução biliar extra-hepática, coagulopatia significativa,
doenças graves em outros órgãos (como insuficiência cardíaca congestiva)
ou idade avançada. A equipe de biópsia hepática do Dr. Ademar Yamanaka no
Gastrocentro-Unicamp já tem experiência em mais de 500 pacientes que foram
submetidos a biópsia nestas condições e foram para casa no mesmo dia, sem
internação, com 0% (zero) de complicações (dados ainda não publicados).
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